MS و عفونت ها

دکتر حمیدرضا قلیانچی لنگرودی

متخصص مغز و اعصاب و فلوشیپ MS .  رشت. بیمارستان بین المللی قایم

با عرض سلام خدمت همه بیماران و سروران عزیز در این مقاله سعی کردم از مطالب کاملا علمی و شاید کمی ثقیل و البته با زبانی ساده تر برایتان استفاده کنم. خواهش میکنم مطالب علمی را مانند داستان مطالعه نکنید و اگر نکات مبهمی در جایی خواندید مجدد کل مقاله را بررسی نمایید. اگر باز توجیه نشدید میتوانید از طریق پست الکترونیک با من یا همکاران نشریه تماس بگیرید. مطالب را درقالب چند سوال مطرح کرده و سعی میکنیم به آنها پاسخ دهیم:

آیا عفونتها در ایجاد و شروع بیماری MS دخالت دارند؟

ممکن است عفونتها در شروع یا تشدید این بیماری موثر باشند. اگرچه نقش میکروبها و عوامل عفونی در MSهنوز کاملا تایید نشده ولی محققین در حال مطالعه رابطه بین MS و بعضی باکتریها و ویروسها هستند.

ویروس اپشتین-بار (EBV) و ویروس هرپس انسانی تیپ 6 (HHV-6) و کلستریدیوم پرفرینجنس تیپ B و کلامیدوفیلا پنومونیه تعدادی از عواملی هستند که محققین ارتباط آنها با MS را پیدا کرده اند.

مطالعات قبلی نشان داده اند که افرادی که سطوح آنتی بادی بالاتری علیه ویروس EBV داشته باشند با احتمال بیشتری دچار MS می شوند. HHV-6 ممکن است نقشی در شعله ور کردن حملات MS داشته  و سمی که از باکتری کلستریدیوم پرفرینجنس آزاد می شود ممکن است در ایجاد آسیب به سلولهای تولید کننده میلین نقش داشته باشد.

آیا بیماران مبتلا به MS استعداد بیشتری برای ابتلا به عفونتها دارند؟

هرچند که تا قبل از این ، شواهد منطبق بر عدم تفاوت میزان عفونتها در بیماران MS و افراد عادی بود ، براساس اطلاعاتی که در کنگره ام اس اروپا سال 2018 در برلین آلمان (ECTRIMS) منتشر شد، دانشمندان نشان دادند که خطر عفونت مخصوصا عفونتهای ادراری در بیماران MS بیشتر دیده می شود. عفونتهای ادراری براحتی با درمان آنتی بیوتیکی توسط پزشک متخصص عفونی با شناخت میکرب عامل کنترل می گردد و حتی گاهی اگر مزمن شوند داروهای گیاهی مانند CRANBERRY کمک کننده خواهند بود. درضمن عفونتهای بیمارستانی جدی هم در این بیماران بیشتر دیده شد.خانمها نسبت به آقایان بیشتر مستعد عفونتها در MS بودند.

علاوه بر اینها عفونتهای قارچی و عفونتهای فرصت طلب نیز به میزان بیشتری در بیماران MS دیده میشوند.

آیا عفونتها میتوانند منجر به پیشرفت بیماری MS شوند؟

معمولا عفونت و ایجاد تب میتواند باعث تشدید علایم قبلی بیماران گردد که اصطلاحا به آن حمله کاذب یا PSEUDORELAPSE می گویند و پس از بهبودی عفونت و در صورت نیاز، درمان آنتی بیوتیکی لازم توسط پزشک ،علایم بیمار بهبود یافته و نیازی به دریافت پالس کورتون نیست.

البته پروژه ای که ارتباط بین پیشرفت بیماری (PROGRESSION)  و عفونتهای سیستمیک را در نظر دارد در حال انجام بوده و بزودی نتایج آن مشخص خواهد شد.

آیا استفاده از درمانهای MS با افزایش خطر عفونتها همراه است؟

چون MS به عنوان بیماری شناخته میشود که در آن نقش سیستم ایمنی بدن در ایجاد آسیب به سیستم اعصاب مرکزی ثابت شده است ، بنابراین درمانهای استفاده شده بایستی اثراتی در این سیستم ایمنی ایجاد کنند.

درمانهایی که در کنترل حملات MS استفاده میشوند مانند پالس کورتون ، نیازمند کنترل بعضی خطرات بالقوه عفونی هستند که معمولا قبل از شروع یا حین درمان توسط پزشک مربوطه درخواست میشوند.

اما داروهایی که برای پیشگیری از حملات استفاده می گردند و اصطلاحا به آنها DMD گفته میشود را به دو دسته کلی تقسیم میکنیم:

  1. داروهای تنظیم کننده سیستم ایمنی یا ایمونومدولاتورها و 2. داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی یا ایمونوساپرسورها

ایمونومدولاتورها مانند اینترفرونها (شامل آوونکس، سینووکس، اکتووکس و ربیف ، رسیژن و بتافرون ، زیفرون ، اکتوفرون ) و گلاتیرامر استات (کوپامر ، سینومر ، اسویمر و گلتزی ) بغیر از زخم و احیانا عفونت محل تزریق معمولا منجر به عفونتهای سیستمیک در نقاط دیگر بدن نمی شوند و بعنوان تنظیم کننده سیستم ایمنی شناخته می شوند.

ولی سایر داروهای کنترل کننده MS بعنوان مهارکننده سیستم ایمنی معروف هستند. از جمله داروهای خوراکی ( فینگولیمود ، دی متیل فومارات ، تری فلونوماید و کلادریبین و سیپونیمود) و داروهایی که بصورت انفوزیون داخل سرم به بیمار تجویز می شوند (مانند ناتالیزوماب یا تایسابری ، ریتوکسیماب (زیتاکس و مبترا و ریتوکسیور) و اکرلیزوماب (OCREVUS) و آلمتوزوماب و میتوکسانترون) ایمونوساپرسور هستند.

بنابراین در مواردی که بیمار مبتلا به بیماری عفونی فعال باشد پزشک از شروع داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی پرهیز خواهد کرد وپایش (مانیتورینگ) و مراقبت بیشتری را مدنظر خواهد گرفت.

پایش عفونتها در MS :

این مساله بستگی به نوع داروی مصرفی در حال حاضر و همچنین داروهای قبلی بیمار دارد. اینکه بیمار قبلا واکسیناسیون کاملی داشته و وضعیت ویروس JCV در او چگونه است؟

به عنوان مثال در مورد فینگولیمود قبل از شروع دارو، پزشک برای بیمار درخواست وضعیت ایمنی به ویروس آبله مرغان و همچنین تست پوستی سل (PPD) یا تست خونی آن را انجام می دهد و اگر بیمار ایمنی به آبله مرغان نداشته باشد توصیه به انجام واکسیناسیون مربوطه،  حداقل یک ماه قبل از شروع دارو می نماید.

درمورد شروع داروی ناتالیزوماب هم پزشک متخصص درخواست آزمایش JCV Ab titer می کند . اگر بیماراین ویروس را نداشته باشد محدودیتی در استفاده از این دارو نخواهد داشت ولی اگر تیتر این آنتی بادی بالا بوده و یا قبلا بیمار از داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی مانند آزاتیوپرین ، سل سپت ، سیکلوفسفامید یا میتوکسانترون (نوانترون) استفاده کرده باشد ، استفاده از تایسابری معمولا محدود به دو سال خواهد بود و در غیر اینصورت احتمال عفونت مغزی با JCV یا PML بالاتر خواهد رفت.

در مورد داروهای دیگر (مانند دی متیل فومارات و تری فلونوماید و ریتوکسی ماب و …) نیزهرکدام روش پایش عفونت متفاوتی بسته به مکانیسم اثر دارو و احتمال عفونتهای ایجاد شده در بیماران خواهند داشت.

روش برخورد بیماران MS در اپیدمی ها مانند اپیدمی اخیر کرونا ویروس COVID-19 :

  1. در حد امکان از مراجعات غیر ضروری به اماکن شلوغ مانند مطبها و بیمارستانها و کلینیکهای تشخیصی و درمانی پرهیز نمایید.

  2. دستهایتان را مرتب با آب و صابون یا مایع ضد عفونی کننده بخوبی بشویید و روش دست شستن را بخوبی یاد بگیرید. (با جستجو در اینترنت براحتی انجام خواهد شد)

  3. از تماس دست آلوده یا مشکوک با چشم ها و بینی و دهان اجتناب نمایید.

  4. اگر خودتان سرفه دارید یا از داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی استفاده می نمایید از ماسک استفاده کنید.

  5. اگر شما داروهای تنظیم کننده سیستم ایمنی مانند اینترفرونها و گلاتیرامر استات استفاده میکنید نگرانی شما نباید بیش از یک فرد بدون بیماری زمینه ای باشد. حتی دانشمندان در حال بررسی درمان این ویروس با اینترفرونها هستند چون ذاتا اینترفرونها خاصیت ضد ویروسی دارند.

  6. اما اگر شما داروی تضعیف کننده سیستم ایمنی دریافت میکنید، تنها در صورتی که دچار تب و سرفه و سایر علایم عفونت کرونا شدید، با مراجعه به پزشک عفونی و با اجازه از پزشک متخصص مغزو اعصابتان ، داروی شما فقط به مدت کوتاهی قطع و یا در مورد ریتوکسیماب به تاخیرخواهد افتاد. مجددا تاکید میکنم که قطع خودسرانه برخی داروها مانند فینگولیمود و ناتالیزوماب میتواند منجر به عود بیماری شود که در شرایط اپیدمی طبیعی است که بستری و دریافت پالس کورتون شاید توام با عواقب ناراحت کننده تر دیگری باشد.

در انتها آرزوی سلامتی روزافزون برای تمام بیماران بویژه بیماران MS را دارم و امیدوارم در پناه حق تعالی بتوانیم از این اپیدمی هم براحتی با درایت و دقت ، به سلامت عبور کنیم.

خدانگهدارتان.      دکتر قلیانچی




پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *