همزمانی MS با بیماریهای دیگر (MS Comorbidities)

به نام خدا

همزمانی MS با بیماریهای دیگر (MS Comorbidities)

بیماری MS یک بیماری مزمن است. بنابراین یک فرد مبتلا به MS مانند بقیه افراد جامعه با افزایش سن می‌تواند دچار بیماریهای دیگری نیز گردد. به همزمانی وجود دو بیماری در یک فرد Comorbidity (همزمانی بیماریها ) اطلاق می‌شود. تا چند سال اخیر روی این مساله کار زیادی انجام نشده بود ولی این اواخر مطالعات زیادی روی همزمانی بیماریهای دیگر با MS صورت گرفته است .
باید در ابتدا این مساله را از مقوله عوارض بیماری و شرایط ثانویه به آن (Complications) جدا کرد. به عنوان مثال یک بیمار MS به دلیل کاهش میزان حرکت می‌تواند به پوکی استخوان مبتلا شود که این یک اتفاق ثانویه بوده و یا مثلا در بیماری که مثانه عصبی داشته و دچار عفونت ادراری شده، این مساله از عوارض بیماری اول می‌باشد. درک این تفاوت برای تیم پزشکی مهم است. چون اگر همزمانی بیماریهای دیگر با MS، مثلا خستگی بیمار را بدتر کند پزشک بیماری همزمان را درمان می‌کند اما اگر عارضه (مانند عفونت ادراری) باعث افزایش علایم شود عارضه و مثانه عصبی نیاز به درمان دارند.
همزمانی بیماریها می‌تواند اثراتی روی تاخیر در تشخیص و انتخاب نوع درمان و در سرانجام بیماری و همینطور روی کیفیت زندگی داشته باشد. همینطور فاکتورهایی که به سلامتی آسیب می‌رسانند مانند چاقی و مصرف سیگار در بیماران MS شایع بوده و می‌توانند روی بیماری تاثیر منفی بگذارند. مثال دیگر سطح بالای کلسترول است که می‌تواند روی میزان ناتوانی بیمار و نیز چروکیده شدن (آتروفی) مغز او اثر کند.
پنج بیماری شایع که همزمان با MS دیده می‌شوند عبارتند از : 1) افسردگی 2) اضطراب 3) فشار خون بالا 4) افزایش کلسترول خون و 5) بیماریهای مزمن ریه . البته دیابت هم بطور شایعی همراهی دارد.
شایعترین بیماری‌های خودایمنی همراه با MS شامل 1) بیماری‌های تیرویید و 2) پسوریازیس می‌شود.
چند بیماری دیگر نیز همزمانی بیشتری با MS نسبت به جمعیت عمومی نشان دادند مانند: سکته مغزی بیماری قلبی و نارسایی قلبی و التهاب مفاصل (آرتریت) و بیماری‌های التهابی روده و سندرم روده تحریک پذیر (IBS)، بیماری‌های تشنجی اختلال خواب و اختلال دوقطبی و سوء مصرف الکل. ولی طبق تحقیقات انجام شده سرطان‌های لوزالمعده، تخمدان و پروستات و بیضه در بیماران MS کمتر از جمعیت عمومی و خطر مننژیوما و کنسرهای سیستم ادراری کمی بیشتر بودند.
دانشمندان نشان دادند که اگر بیمار MS بطور همزمان یک یا چند بیماری دیگر داشته باشد دو برابر بیشتر احتمال دارد که نیاز به بستری پیدا کند. تحقیقات دیگر نشان دادند که اگر بیماری عروقی همراه شود بیمار زودتر نیاز به عصا پیدا خواهد کرد.
ما در این‌جا همراهی بیماری‌ها باMS را به دو گروه بزرگ :

1) روانپزشکی (psychiatric or mental comorbidities) و 2) فیزیکی (physical comorbidities) تقسیم می‌کنیم.

همزمانی بیمار‌های روانپزشکی:

این ناراحتی‌ها در بیماران MS شایع بوده و نسبت به جمعیت عادی اثر بیشتری روی آنها می‌گذارند. همراهی بیماری‌های روان‌پزشکی در تمام سنین از بیماری‌های فیزیکی شایع‌تر است.
افسردگی و اضطراب کیفیت زندگی را پایین آورده باعث می‌شوند تا بیماران داروی خود را کنار بگذارند یا تعویض نمایند. همراهی بیماریهای روانپزشکی روی درد و خستگی نیز تاثیر داشته و اگر افسردگی درمان نشود آنها را بدتر می‌کند.
میزان بروز افسردگی در خانم‌ها بیشتر است ولی این تفاوت جنسی در بیماران MS کمتر دیده شده و در مردان مبتلا به MS شدت و آسیب ناشی از افسردگی زیادتر است.
در کل نیمی از بیماران MS در طی زندگی به افسردگی و یک سوم آنها به اضطراب و حدود 5 درصد به اختلال دوقطبی مبتلا می‌شوند. شدت بیماری MS در میزان افسردگی مؤثر بوده ولی در اوایل بیماری نیز ممکن است اتفاق بیفتد.
برای غربالگری تشخیص افسردگی ، پزشک ممکن است سؤالاتی از بیمار بپرسد. مثلا:
1) آیا در طی 2 هفته اخیر احساس افسردگی یا نا امیدی و یا افت روحیه نداشتید؟
2) آیا در طی 2 هفته اخیر کاهش علاقه یا تمایل در انجام فعالیتهایتان نداشتید؟
اگر جواب‌ها بله باشند 99% احتمال دارد تشخیص افسردگی صحیح باشد.

همزمانی بیماری‌های فیزیکی:

در بیماران جوان مبتلا به MS، میگرن، صرع و دردهای مزمن، آسم و از بیماری‌های گوارشی یبوست و IBS و با افزایش سن، فشار خون بالا، افزایش کلسترول، نارسایی قلبی و بیماریهای انسدادی مزمن ریه (همان‌هایی که در افراد عادی در این سنین زیادتر هستند) بیشتر از مردم عادی دیده می‌شوند. میگرن در حدود 30-40% بیماران MS دیده می‌شود. اکثر بیماران قبل از شروع MS، میگرن داشته و بین میگرنی‌ها و غیر میگرنی‌ها تفاوتی بین سن شروع MS، میزان حملات و شدت بیماری دیده نشده است.
همراهی بیماریهای خودایمنی مانند آلرژی‌ها، آرتریت روماتویید و بیماری‌های تیرویید با MS ممکن است نشان دهنده استعداد ژنتیکی باشد. علاوه بر مسایل ژنتیکی، مسایل محیطی مانند ابتلا به ویروس اپشتاین‌بار( EBV) و کمبود ویتامین D هم می‌تواند زمینه‌ساز باشد.
همزمانی با رینود، لوپوس، پسوریازیس، بیماری‌های التهابی روده و تیروِِِئیدیت هاشیموتو و هپاتیت اتوایمون و یووئیت (التهاب مشیمیه چشم) گزارش شده است. در چنین شرایطی نوع درمان MS امکان دارد متفاوت باشد. اینترفرونها ممکن است بعضی از بیماری‌های اتوایمون را تشدید نمایند ولی گلاتیرامر استات می‌تواند برای این موارد بهتر باشد. مواردی گزارش شده که پس از شروع اینترفرونها علایم میاستنی گراویس آغاز گردیده است. البته در یووئیت اینترفرونها هم مفید بودند.
بیش از 45% بیماران MS بالای 60 سال فشار خون بالا دارند. افزایش کلسترول و برونشیت مزمن در 20% و دیابت و بیماری قلبی در بیش از 15% و بیماریهای اتوایمون تیرویید در 10% این بیماران دیده می‌شوند. همچنین با افزایش سن آب مروارید و آب سیاه ( افزایش فشار داخل چشم) شایعتر می‌شوند. همراهی بیماری‌های فیزیکی روی کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارد. بیمارانی که آرتریت (التهاب مفاصل)، فشار خون بالا و سندورم خستگی مزمن داشتند، کیفیت زندگی پایین‌تری دارند. درمان خستگی در بیماران مبتلا به ام‌اس که دچار دیابت نیز شده‌اند، مشکل‌تر است.
تشخیص اینکه یک علامت ایجاد شده ناشی از کدام بیماری است همیشه راحت نیست به عنوان مثال، خستگی ممکن است ناشی از ام‌اس بوده یا شرایط دیگر مانند اختلالات خواب یا بیماری تیروئیدی هم‌زمان ، باعث آن گردد.
ملاحظات درمانی در همراهی بیماریها با MS :
بعضی از بیماری‌ها مانند میگرن توسط متخصص مغز و اعصاب کنترل می‌شوند، اما بعضی دیگر نیاز به مشاوره با دیگر متخصصین یا برگشت ارجاع به پزشک خانواده پیدا می‌کنند (مانند فشار خون بالا و دیابت و آسم).
شاید بعضی از علایم از عوارض داروهای MS بوده و نیاز به قطع آنها باشد. مثلا بعضی از داروهای جدیدتر مانند تری فلونوماید و فینگولیمود می‌توانند باعث افزایش فشار خون شوند.
عموماً افرادی که بیماریهای مزمن متعددی داشته باشند مشکلات زیادی با داروها ذکر می‌کنند. تنظیم داروها در زمان‌های مختلف مشکل است و نیز هزینه را ممکن است افزایش دهد. این مساله ممکن است مصرف داورها طبق تجویز پزشک را تحت تاثیر قرار داده و منجر به کاهش اثر داروها گردد. احتمال این‌که یک بیمار ام‌اس چندین دارو مصرف نماید، زیاد است. استفاده از داورهای متعدد باعث افزایش خطر عوارض جانبی و تداخلات دارویی می‌شود. بعضی از داروها ممکن است باعث افت فشار خون به حدی شوند که منجر به سنکوب یا گیجی و منگی شوند. ویا تعادل بیمار به نحوی آسیب دیده که منجر به سقوط‌های مکرر گردد. درمان‌های ام‌اس نیز ممکن است روی درمان بیماری همراه تاثیر گذارد. به عنوان مثال، کورتن که برای درمان حملات ام‌اس استفاده می‌شود، می‌تواند کنترل دیابت را بدتر نماید.
علایمی که اغلب با افزایش سن اتفاق می‌افتند ممکن است یک چالش درمانی ایجاد کنند. به عنوان مثال ضعف بینایی و حافظه از علایم شایعه ام‌اس بوده اما این علایم در افراد مسن بدون ام‌اس هم دیده می شوند. گاهی این علایم نشان‌دهنده سن بالا و گاه ناشی از Comorbidity هستند. بدتر شدن بینایی در یک فرد مسن مبتلا به ام‌اس می‌تواند ناشی از آب مروارید بوده و بنابراین مشخص کردن اثرات علل متفرقه غیر از ام‌اس مهم است. و این به همکاری‌های بین افراد تیم پزشکی نیاز دارد. بسیاری از درمان‌ها که برای کنترل علایم ام‌اس استفاده می‌شوند در آزمایشات بالینی در بیمارانی که بیماری همراه نداشته‌اند، تست شده اند. بنابراین، نمی‌توان در مورد اثر و عوارض این درمان‌ها در بیمارانی که Comorbidity دارند، اظهارنظر کرد. زمانی‌که در بیمار مبتلا به ام‌اس تشخیص افزایش فشار خون، چربی خون، دیابت داده می‌شود، بیمار باید درباره رژیم غذایی و تغییر سبک زندگی آموزش ببیند. معمولاً توصیه‌های انجام شده این است که:
1- غذای سالم بخورید.
2- ورزش کافی داشته باشید.
3- خواب کافی داشته باشید.
4- تکنیک‌های کنترل استرس را یاد بگیرید.

نتیجه‌گیری:

Comorbidity در ام‌اس شایع بوده و شیوع آن با سن افزایش می‌یابد.
Comorbidity روی پیشرفت ناتوانی، کیفیت زندگی و دیگر پیامدها تاثیر می‌گذارد. همچنین ممکن است از فایده درمان‌های علامتی بکاهد و احتمال مصرف داروهای متعدد با همدیگر را اضافه کند.

دکتر حمیدرضا قلیانچی لنگرودی
متخصص بیماریهای مغز و اعصاب
فلوشیپ MS
ادرس: رشت- خیابان نواب- کوچه آبان (داروخانه دکتر آریافر) – ساختمان ارشان- طبقه همکف- تلفن 33110831