MS و بارداری

MS و بارداری:

MS یا مولتیپل اسکلروزیس یک بیماری مزمن التهابی سیستم اعصاب مرکزی (آسیب غشاء میلین) است. این بیماری پس از تصادفات اصلی ترین عامل ناتوانی در بالغین جوان می باشد. در 90% بیماران سن شروع بین 15 تا 50 سالگی بوده و در کمتر از 1% قبل از10 و یا بعد از 60 سالگی اتفاق می افتد. 75-70 % بیماران را زنان تشکیل داده و به علت نامعلومی شیوع MS در بین زنان جوان در حال افزایش می باشد. حداقل 33-20% خانمهای مبتلا به MS زمانی تصمیم به بچه دارشدن می گیرند.

سیستم ایمنی در حاملگی:

حاملگی یک وضعیت مهار کننده سیستم ایمنی نیست بلکه یک وضعیت تحمل ایمنی ایجاد کرده که در آن سیستم ایمنی مادر به حاملگی و جنین سازگاری پیدا می کند. مادر و جنین ارتباط فعال و دو طرفه ایمونولوژیک از نظر تعویض سلولها و اجزا ایمنی دارند. استروژنها (مخصوصا” استریول)، پروژسترون، پرولاکتین و گلوکوکورتیکوئیدها در طی حاملگی بطور قابل ملاحظه ای افزایش و پس از زایمان کاهش می یابند. این هورمونها بر روی سایتوکینها، ماتریکس متالوپروتئینازها و معرفی کردن آنتی ژنها تاثیر دارند.
مطالعات اخیر پیشنهاد دادند که حاملگی ممکن است از طریق مکانیسم‌های بهبودی درونی و تقویت توانایی پاسخ به آسیب ایمنی ، اثرات مفیدی روی سیستم اعصاب مرکزی مادر داشته باشد. (neuroplasticity)
اثرات MS روی حاملگی:
کلا MS اثری روی حاملگی نداشته یا این اثر بسیار کم خواهد بود. می‌توان با اطمینان به بیماران گفت که بیماریشان اثری روی توانایی باردار شدن، خود حاملگی، توانایی زایمان طبیعی یا وضعیت جنین و وضعیت کلی احساس سلامتی آنها ندارد.
در MS افزایش سقط خودبخودی، زایمان واژینال با فورسپس، حاملگی خارج از رحم، سزارین یا عوارض اساسی زایمانی یا نوزادی ثابت نشده است. تنها استثناء، بیماران شدیدا” ناتوانی هستند که حامله شده‌اند ولی این اتفاق نادر بوده و تقریبا 97% بیماران MS که حامله می‌شوند از نوع RRMS ( عود کننده – بهبود یابنده) می باشند.
MS روی انتخاب نوع بیهوشی و یا اینکه زایمان طبیعی یا سزارین باشد، تاثیری ندارد. گزارشاتی مبنی بر اینکه دوز بالای بوپیواکایین و بیهوشی داخل نخاعی (نه اپیدورال) می تواند خطر عود حملات را زیاد کنند وجود دارند.
بیشتر مطالعات نشان می‌دهند که حاملگی نه تنها خطرناک نیست بلکه ممکن است پیش آگهی مطلوبی برای MS داشته باشد.

خطر ژنتیکی و مشاوره بارداری:

خطر MS در جمعیت عمومی حدود 0.13% است. زمانی‌که یکی از والدین مبتلا به MS بوده احتمال اینکه فرزندشان MS داشته باشد، 2-2.5% می‌شود. بطرز تعجب‌آوری زمانی‌که یک خواهر یا برادر MS داشته باشد، احتمال خواهر یا برادر دیگر برای ابتلا 2.7% بوده که نشان دهنده این است که اثر فاکتورهای محیطی بیشتر از ژنتیک می باشد. از نظر روانشناسی بهتر است به بیمار گفته شود که احتمال اینکه فرزند او سالم باشد، بیش از 96-97% است.

قرص‌های پیشگیری از بارداری:

اثر منفی روی MS نداشته و ممکن است شروع MS را به تاخیر انداخته و سمپتومهای بیمار را تخفیف دهند.

حاملگی و فعالیت بیماری:

میزان عود حملات در سه ماهه سوم تا 70% نسبت به قبل از حاملگی کاهش می یابد. در طی سه ماه اول پس از زایمان میزان عود تا 70% بالاتر از سطح قبل از حاملگی برمی‌گردد و سپس در میزان قبل از حاملگی باقی می‌ماند. تقریبا 30% بیماران MS در طی سه ماهه اول پس از زایمان دچار حمله می‌شوند. عواملی که احتمال حمله را در مدت پس از زایمان افزایش می‌دهند، شامل موارد زیر می باشند:

1- میزان عود بالا در یکسال قبل از حاملگی
2- سطح ناتوانی بیشتر قبل از حاملگی
3- عود در حین حاملگی

عوامل خطر مرتبط با حاملگی:

80% مطالعات در نیمکره شمالی گزارش کردند که احتمال ابتلا به MS در کودکان متولد فصل بهار بیشتر و در کودکان متولد فصل پاییز کمتر است. این مساله احتمالا مرتبط با میزان و دریافت ویتامین D( Vit D ) قبل از حاملگی است. اینکه آیا اصلاح کردن Vit D بتواند از MS پیشگیری کند، هنوز مشخص نیست.

پروگنوژ (پیش آگهی):

تا دهه 1950 زنان مبتلا به MS از حامله شدن برحذر داشته می شدند ولی در مطالعات اخیر نشان داده شده است که بیماران RRMS که 2یا 3 حاملگی داشتند، احتمال اینکه برای راه رفتن نیاز به عصا یا وسایل دیگر پیدا کنند، کمتر بوده است. اثرات حاملگی روی بیماران پیشرونده MS (اولیه یا ثانویه) می‌تواند متفاوت باشد.

درمان در طی حاملگی:

سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA) و National MS society (جامعه ملی MS) تاکید داشته‌اند که بیماران حامله یا آنهایی که تلاش برای حامله شدن انجام می‌دهند و یا خانم‌های شیرده نباید از داروهای پیشگیری MS استفاده کنند، هرچند که مطالعات انجام شده تاکنون هیچ اثر تراتوژنیک مضری روی جنین از این داروها نشان نداده‌اند.
تنها در موارد خاص که بیماری MS بسیار فعال و شدید باشد، می‌توان بعضی از داروها را در حاملگی درنظر گرفت. گلاتیرامر استات تنها داروی گروه B در بارداری می باشد. اینترفرونها و ناتالیزوماب و فینگولیمود و BG-12 گروه C و میتوکسانترون گروه D و تری فلونوماید گروه X هستند.
اینترفرونها ، گلاتیرامر استات ، BG-12 و ناتالیزوماب یک ماه و فینگولیمود حداقل 2 ماه قبل از بارداری باید قطع شده باشند.در مورد تری فلونوماید قبل از اقدام به بارداری یک دوره 11 روزه شستشو یا Washout با کلستیرامین یا شارکول فعال انجام شده و پس از اطمینان از سطح خونی پایینتر ازmg/L 02/0 اجازه بارداری داده می شود.
با توجه به اینکه تری فلونوماید به مقدار ناچیزی در مایع منی ترشح می شود ، اگر فرد مبتلا مذکر یاشد نیز باید جلوگیری از بارداری انجام گردد.
بایستی یاداور شد که بر اساس اطلاعات جمعیت عمومی 68% زوجین پس از 3 ماه و 90% تا 12 ماه ازشروع اقدام به بارداری می توانند موفق شوند.
اگر در طی مصرف داروهای MS بارداری اتفاق بیفتد آیا اجازه سقط داده می شود؟
حتی در مورد تری فلونوماید که گروه X است مصرف تصادفی دارو در زمان حاملگی نمی تواند اندیکاسیون سقط باشد. تنها قطع دارو و انجام دوره شستشو توصیه شده و در مورد سایر داروها قطع مصرف آنها کافیست.

درمان حملات MS در بارداری:

پالس متیل پردنیزولون یک گرم روزانه بمدت 3 تا 5 روز در سه ماهه دوم و سوم بلامانع است. در سه ماهه اول ایمونوگلوبولین وریدی ( IVIG) توصیه می شود. از درمانهای علامتی فقط آنهایی که واقعا” ضروری هستند با حداقل دوز قابل تجویزند.

انجام MRI در زمان بارداری:

به نظر ام ار ای 1/5  تسلا و یا کمتر بعد از سه ماهه اول بی خطر باشد. استفاده از ماده حاجب گادولینیوم (گروه C ) به دلیل رد شدن از جفت توصیه نمی شود و تنها با انجام احتیاطات بسیار شدید در موارد ضروری انجام می گردد.

شیردهی:

در یک بررسی بیماران MS که شیردهی داشتند 5 برابر احتمال عود حملات پس از زایمان کمتر بود. البته این در مورد بیمارانی صدق می کرد که فرزندشان منحصرا” از شیر مادر تغذیه شده بودند. هر چند که تعدادی از متخصصین در طی شیردهی از گلاتیرامراستات برای بیمارانشان استفاده می کنند ، اما FDA هنوز این اجازه را برای هیچکدام از داروهای MS نداده است. اگر بیمار تصمیم به شیردهی نداشته باشد داروهای پروفیلاکتیک باید هرچه سریعتر شروع گردند.
در مورد بیمارانی که در طی شیردهی MRI با تزریق انجام می دهند توصیه میشود 24 ساعت شیردهی را متوقف کنند.

IVF/ART :

استفاده از آگونیست های GnRH (هورمون آزادکننده گونادوتروپین) در طی IVF/ART خطر عود حملات را 7 برابر و ضایعات جدید در MRI را 9 برابر بیشتر می کند. این مسئله مخصوصا” زمانی که فرد حامله نشده است و در طی سه ماه پس از انجام IVF اتفاق می افتد و در مورد آنتاگونیستهای GnRH دیده نشده است.

References:
1. Coyle PK. Multiple Sclerosis in Pregnancy;Continuum (Minneap Minn) 2014;20(1):42-59.
2. Siroos B, Harirchian MH.Multiple sclerosis and pregnancy;what a neurologist may be asked for? 2014;13(2):57-63.

دکتر حمیدرضا قلیانچی لنگرودی
متخصص بیماریهای مغز و اعصاب
فلوشیپ MS
ادرس: رشت- خیابان نواب- کوچه آبان (داروخانه دکتر آریافر) – ساختمان ارشان- طبقه همکف- تلفن 33110831